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2016年醫(yī)保目錄調(diào)整方案分析
作者： 來源：醫(yī)藥網(wǎng) 日期：2016-10-08 10:47:21
10月8日訊 國慶節(jié)前一天，2016年醫(yī)保目錄調(diào)整方案發(fā)布征求意見稿。
這份名為《2016年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見稿）》（以下簡稱“醫(yī)保目錄調(diào)整方案”），由人力資源社會保障部起草，10月12日前截止意見征集，要求2016年底前完成醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作，2017年修改完善基本醫(yī)保用藥管理辦法，并逐步建立規(guī)范的藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制，即醫(yī)保支付價的制定。
還值得注意的是，本次新增通過遴選程序確定的醫(yī)保談判藥品，人力資源社會保障部組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、保險管理等領(lǐng)域的專家進行談判，達成一致后發(fā)布經(jīng)談判列入藥品目錄的藥品名單，同步提出使用管理要求。具體談判辦法另行制定，2017年上半年完成。
1、時間緊迫：2016年前要完成目錄調(diào)整！
2016年還剩下三個月，征求意見稿的意見收集后到公布需要近一個月時間，兩個月要完成醫(yī)保目錄調(diào)整，一年內(nèi)完成醫(yī)保支付價的規(guī)則，以上時間進度安排十分緊迫。
讓回顧一下“二保合一”的進度。
2016年1月，人力資源社會保障部曾發(fā)布通知要求各地應(yīng)力爭在2017年啟動實施整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。其官方網(wǎng)站2016年8月8日報道，全國32個省區(qū)市只有17個省份明確統(tǒng)一由人社部門管理，其中9個已全面實現(xiàn)制度整合。全國333個地級行政區(qū)（不含4個直轄市和兵團）中，176個已統(tǒng)一管理體制的有174個由人社部門管理，其中108個已全面實現(xiàn)制度整合。
以上數(shù)據(jù)表明，2016年下半年，“兩保合一”真正屬于人社部門管理的完成制度整合的省份僅占55%。其它未確定為人社部門管理的省份進度如何，暫無相關(guān)數(shù)據(jù)。
2015年底已實現(xiàn)“二保合一”制度整合地區(qū)共涉及參保人數(shù)3.17億人，其中人社部門管理占91.5%，衛(wèi)生部門管理占7.2%，表明“二保合一”的制度整合涉及人社部門和衛(wèi)生部門。
本次醫(yī)保目錄調(diào)整方案由人力資源社會保障部起草，衛(wèi)生部門只負責(zé)參加的藥品目錄調(diào)整工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)協(xié)調(diào)調(diào)整工作中有關(guān)重大事宜。該領(lǐng)導(dǎo)小組組長由人力資源社會保障部主管部領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。辦公室設(shè)在人力資源社會保障部醫(yī)療保險司，負責(zé)目錄調(diào)整日常工作。主任由醫(yī)療保險司負責(zé)同志擔(dān)任。
2、方案新穎：專家?guī)鞌?shù)量大工作內(nèi)容多
本次醫(yī)保目錄調(diào)整方案明確了專家組的組成，專家組分為咨詢專家和遴選專家，咨詢專家與遴選專家互不交叉。專家由臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專家為主，包括一定數(shù)量的醫(yī)療保險專家、藥物經(jīng)濟學(xué)專家，分別負責(zé)藥品咨詢、遴選等具體評審工作。
其中，遴選專家約20000人左右。由各省（自治區(qū)、直轄市）人力資源社會保障部門組織地方相關(guān)學(xué)術(shù)團體和行業(yè)協(xié)會推薦產(chǎn)生，包括不同地區(qū)、不同級別醫(yī)療機構(gòu)、不同科室和專業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)以及醫(yī)保管理專家。遴選方式為按照專家所在地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)級別、專業(yè)科室與所報藥品評審分類組別的不同，分層分級隨機抽取。方案要求參與遴選的地區(qū)不少于全國三分之二的省份；參與遴選的專家中來自二級及以下醫(yī)療機構(gòu)的不少于30%；每個藥品組別的專家原則上不少于50人。
遴選專家的主要任務(wù)是負責(zé)對備選藥品名單進行投票遴選，專家在所在省份通過集中進行電子投票的方式，對目錄備選藥品名單及擬談判藥品備選范圍進行遴選，也可以提出新的意見。
由咨詢專家根據(jù)遴選專家對目錄備選藥品名單的投票結(jié)果，負責(zé)確定調(diào)入調(diào)出名單。咨詢專家約400人左右，主要由相關(guān)學(xué)術(shù)團體和行業(yè)協(xié)會推薦作風(fēng)正、業(yè)務(wù)強、熟悉并熱心社會保險事業(yè)、自愿參與目錄評審的專家學(xué)者組成。分西藥、中藥兩大組，并分別下設(shè)綜合組與若干專業(yè)組。
咨詢專家的任務(wù)還包括：對藥品分類與數(shù)據(jù)分析提供咨詢、論證藥品評審技術(shù)要點、論證提出備選藥品范圍意見等，對部分需要加強管理的藥品進行討論，研究提出有針對性的管理措施，包括限定支付范圍、建議的支付政策等。
3、關(guān)注焦點：調(diào)入藥品和調(diào)出藥品分析
根據(jù)方案，藥品目錄調(diào)整分為藥品調(diào)入和藥品調(diào)出。調(diào)整以CFDA注冊數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，不接受企業(yè)申報或推薦，不收取評審費和其他各種費用。
調(diào)入藥品重點考慮臨床價值高的新藥、地方乙類調(diào)整增加較多的藥品以及重大疾病治療用藥、兒童用藥、急搶救用藥、職業(yè)病特殊用藥等。完善藥品分類，組織專家按類別進行評審。對同類藥品按照藥物經(jīng)濟學(xué)原則進行比較，優(yōu)先選擇有充分證據(jù)證明其臨床必需、安全有效、價格合理的品種。
此前有傳聞“已經(jīng)進入15個以上省級醫(yī)保增補目錄的產(chǎn)品將自動進入遴選目錄”，但分析進入15個以上省級醫(yī)保目錄的產(chǎn)品名單會發(fā)現(xiàn)，這類產(chǎn)品80%是注射劑，并且其適應(yīng)癥主要是治療心腦血管、抗生素和營養(yǎng)補充類。
值得注意的是，不少增補目錄的產(chǎn)品在目前個別省份已公布的輔助用藥或重點監(jiān)控用藥產(chǎn)品名單之中，這類產(chǎn)品進入醫(yī)保調(diào)整目錄的難度增加，除非其能證明臨床必需且有藥物經(jīng)濟學(xué)相關(guān)的證明文件。
此前2015年以國家價格談判方式確定公立醫(yī)院集中采購價格的3種藥品，考慮到臨床需求和價格降幅，提請咨詢專家重點考慮，并以談判確定的采購價格作為價格數(shù)據(jù)進行評審。這意味著，之前個別不認衛(wèi)計委談判價格的省份，本次可能通過評審方式得以落地。
對臨床必需、療效確切，但價格較為昂貴、按照現(xiàn)有市場價格納入目錄可能給基金帶來一定風(fēng)險的專利、獨家藥品，咨詢專家確定擬談判藥品備選范圍。這意味著獨家新藥產(chǎn)品進入醫(yī)保的數(shù)量將被嚴(yán)格控制，即使進入醫(yī)保亦需要談判價格后才能獲得醫(yī)保資質(zhì)。重大創(chuàng)新藥特別是重大疾病的治療用藥有望通過談判進入新版醫(yī)保目錄，特別是1.1類的抗腫瘤新藥。
對于調(diào)出藥品，根據(jù)方案，目錄內(nèi)原有的藥品，如已被國家藥品監(jiān)管部門禁止生產(chǎn)、銷售和使用的，應(yīng)予調(diào)出目錄；存在其他不符合醫(yī)療保險用藥要求和條件的，經(jīng)相應(yīng)評審程序后可以被調(diào)出目錄。并沒有明確輔助用藥或重點監(jiān)控用藥產(chǎn)品將會被踢出目錄。
本次方案將堅持以臨床需求為導(dǎo)向，堅持中西藥兼顧，同步調(diào)整完善藥品目錄凡例、使用管理辦法，細化藥品名稱劑型，適當(dāng)調(diào)整藥品分類結(jié)構(gòu)。西藥和中成藥（含民族藥）數(shù)量增幅基本平衡。2015年版藥典中藥新增品種440種，化學(xué)藥品492種，生物制品13種，以上945種產(chǎn)品有望進入遴選目錄之中。對特定疾病有顯著療效的兒科中藥保護品種也有望獲得國家支持。
4、后續(xù)政策：關(guān)注醫(yī)保支付價方案
鑒于醫(yī)保基金面臨越來越大的支付壓力，支出增幅高于收入增幅，甚至有相當(dāng)一部分省份出現(xiàn)了當(dāng)期收不抵支的狀況，基金“穿底”風(fēng)險日益凸顯。預(yù)計本次目錄的調(diào)整也會充分考慮醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整所帶來的醫(yī)保基金的支出變化。這意味著醫(yī)保目錄的調(diào)整會越來越重視藥品在臨床應(yīng)用上的收益與經(jīng)濟上的支出最佳方案。
