行業(yè)動(dòng)態(tài)
2016年我國藥品集中采購趨勢(shì)預(yù)判及政策建議
作者： 來源：神宇醫(yī)藥 日期：2015-10-23 16:54:58
醫(yī)藥網(wǎng)10月23日訊 2015年是醫(yī)藥行業(yè)的政策多變、不定之年，也是醫(yī)藥行業(yè)出現(xiàn)拐點(diǎn)、分水嶺的一年。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)2015年前三季度國家和中央各部門頒布的與醫(yī)藥企業(yè)緊密相關(guān)的政策多達(dá)76項(xiàng)之多，醫(yī)藥行業(yè)正面臨著前所未有的大調(diào)整。
現(xiàn)階段藥品集中采購的特點(diǎn)及未來趨勢(shì)
研讀藥品集中采購的7號(hào)文和70號(hào)文，我們可以從中抽取出出十八個(gè)關(guān)鍵詞，即：兩標(biāo)合一、以省為單位的招標(biāo)、構(gòu)建平臺(tái)、上下聯(lián)動(dòng)、分類采購、招采合一、量價(jià)掛鉤、雙信封、價(jià)格談判、直接掛鉤、定點(diǎn)生產(chǎn)、鼓勵(lì)試點(diǎn)創(chuàng)新、省內(nèi)價(jià)格聯(lián)動(dòng)、鼓勵(lì)一票制、全程監(jiān)管、回款時(shí)間、一品兩規(guī)三劑型、15年啟動(dòng)新一輪招標(biāo)。
我們也可以將7號(hào)文和70號(hào)文政策設(shè)計(jì)的思路用12個(gè)字“分類采購、分層管理、分步實(shí)施”概括；這12個(gè)字明確了2015年各省藥品集中招標(biāo)采購的操作步驟和實(shí)施路徑。
在7號(hào)文和70號(hào)文的引導(dǎo)下，截止筆者發(fā)稿（9月底）時(shí)間，共有10余個(gè)省市頒布了相應(yīng)的省級(jí)采購方案。上述兩個(gè)文件成為指導(dǎo)現(xiàn)階段各省藥品集中采購的綱領(lǐng)性文件。分析各地細(xì)則，2015年藥品集中采購的特點(diǎn)和趨勢(shì)表現(xiàn)如下：
⒈分類采購成為要求，催生各種目錄
7號(hào)文分類采購將藥品分為五類，制定分類目錄將成為各省市下一步集中采購的一項(xiàng)重要工作。此項(xiàng)工作對(duì)政府采購機(jī)構(gòu)而言繁而雜，對(duì)醫(yī)藥企業(yè)而言重要而關(guān)鍵，每一個(gè)目錄都是一個(gè)準(zhǔn)入的門檻。
2規(guī)范雙信封制招標(biāo)，商務(wù)標(biāo)以價(jià)格作為依據(jù)
本輪規(guī)范的雙信封制集中采購不再區(qū)分基藥和非基藥，將適用于所有類型產(chǎn)品的招標(biāo)（包括醫(yī)用耗材等）；文件要求對(duì)臨床使用量大、有三家以上生產(chǎn)的產(chǎn)品均采用此法。
從目前公布的各地的藥品集中采購的方案看，各省均采用了雙信封制的評(píng)審辦法，雖然規(guī)定略有不同，但是可以看出均是按照7和70號(hào)文的要求指定的，筆者針對(duì)10個(gè)省份的雙信封制集中采購方案進(jìn)行了比較。
3帶量采購、價(jià)格談判、打包招標(biāo)成為常態(tài)
國家將成立價(jià)格談判委員會(huì)和監(jiān)督委員會(huì)對(duì)專利和獨(dú)家的五大類產(chǎn)品進(jìn)行談判，各地按照談判價(jià)格執(zhí)行；暫時(shí)沒有列入國家談判目錄的品種，按照各地的現(xiàn)行招標(biāo)方式進(jìn)行；談判如何進(jìn)行還有待于細(xì)則的出臺(tái)，談判是否分為國家、省地市？談判的方法怎樣？談判價(jià)格與醫(yī)保、價(jià)格部門如何銜接？等問題，需要進(jìn)一步關(guān)注。
試點(diǎn)地區(qū)以地級(jí)市為單位或以醫(yī)聯(lián)體為單位進(jìn)行價(jià)格談判和議價(jià)在各地興起。基本的操作思路是選定部分用量大的產(chǎn)品進(jìn)行單獨(dú)的談判和議價(jià)，而其他產(chǎn)品則采用打包的方式進(jìn)行議價(jià)談判，如目前的安徽各地、鞍山等地均采用的是此方法，預(yù)測未來此種方式將會(huì)越來越多。
4省內(nèi)進(jìn)行價(jià)格聯(lián)動(dòng)，試點(diǎn)城市可自行采購
7號(hào)文總結(jié)了各地“省內(nèi)價(jià)格聯(lián)動(dòng)”的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，革命性提出“在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，允許以市為單位在省級(jí)藥品集中采購平臺(tái)上自行采購，試點(diǎn)城市成交價(jià)格不得高于省級(jí)中標(biāo)價(jià)格。試點(diǎn)城市成交價(jià)格明顯低于省級(jí)中標(biāo)價(jià)格的，省級(jí)中標(biāo)價(jià)格應(yīng)按試點(diǎn)城市成交價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，具體辦法由各省（區(qū)、市）制定”，這意味著今后各省市進(jìn)行“省內(nèi)價(jià)格聯(lián)動(dòng)”有了法律的依據(jù)和遵循的標(biāo)準(zhǔn)。
5國家統(tǒng)一直接掛網(wǎng)目錄，各地按照規(guī)范制定
直接掛網(wǎng)采購的婦兒專科非專利藥品、急（搶）救藥品、基礎(chǔ)輸液、臨床用量小的藥品，實(shí)行直接掛網(wǎng)、議價(jià)成交的采購方法；文件規(guī)定由衛(wèi)計(jì)委指定的行業(yè)協(xié)會(huì)制定參考目錄，2015年9月16日示范藥品的遴選原則和示范名單已經(jīng)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)頒布。各地市會(huì)以此為依據(jù)啟動(dòng)各地直接掛網(wǎng)目錄的編制和制定工作。
6鼓勵(lì)各地試點(diǎn)創(chuàng)新和省際跨區(qū)域、專科醫(yī)院等聯(lián)合采購
文件中特別提到鼓勵(lì)試點(diǎn)省份和地市進(jìn)行創(chuàng)新，鼓勵(lì)跨省市、專科醫(yī)院聯(lián)合采購等方式。聯(lián)合采購有可能在兒童、婦幼、腫瘤等專業(yè)性較強(qiáng)和醫(yī)療集團(tuán)下屬的各個(gè)醫(yī)院、區(qū)域性的醫(yī)聯(lián)體中率先探索。跨省市聯(lián)合采購筆者認(rèn)為由于涉及不同利益團(tuán)體，在此輪的集中采購中應(yīng)該不會(huì)出現(xiàn)。
7減少流通環(huán)節(jié)，鼓勵(lì)“一票制”
文件建立在“流通環(huán)節(jié)越多價(jià)格越高”的假說上，確定了鼓勵(lì)一票制的方向，在最近出臺(tái)的浙江的省級(jí)集中采購方案中也明確地提出了采購流程的改變等。筆者以為此點(diǎn)目前實(shí)施起來面臨幾個(gè)困難：一是沒有哪個(gè)生產(chǎn)企業(yè)可以完全實(shí)現(xiàn)一票制配送；二是生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用不僅僅是一個(gè)結(jié)算問題，涉及到整個(gè)商業(yè)體系的重新構(gòu)建，涉及到目前的工商、稅務(wù)、藥監(jiān)、財(cái)務(wù)等多個(gè)體系。
8要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)30天為供應(yīng)商結(jié)算貨款
56號(hào)文即規(guī)定30天回款，執(zhí)行六年以來，幾乎全部的省份都沒有做到。此次7和70號(hào)文重新制定了此規(guī)定，并明確了三種解決辦法。70號(hào)文又進(jìn)一步重申，對(duì)于以承兌匯票等形式變相拖延回款時(shí)間的問題，各地要重點(diǎn)監(jiān)管、及時(shí)糾正；對(duì)于拖延貨款的醫(yī)院，視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評(píng)、限期整改、責(zé)令支付違約金、降低等級(jí)等處理；發(fā)揮醫(yī)保基金的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要按規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)、足額結(jié)算。
近期有些省份針對(duì)此問題單獨(dú)下文對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出要求，如遼寧，在當(dāng)前情況下達(dá)到此目的不是方法問題，也不是通過發(fā)文和規(guī)定就可以解決的，而是政府施政決心問題，只要決心足夠大，此問題不是不能解決的。筆者以為此輪藥品集中采購要實(shí)現(xiàn)30天回款難度很大。
9為新批準(zhǔn)上市產(chǎn)品開辟集中采購綠色通道
采購周期內(nèi)新批準(zhǔn)上市的藥品在之前的所有關(guān)于集中采購的文件中均沒有提及過。7號(hào)文創(chuàng)新性地進(jìn)行了規(guī)定，要求各省自行制定方案相當(dāng)于為招標(biāo)采購周期內(nèi)的新產(chǎn)品開辟了上市使用的新路。各省的方案中將會(huì)對(duì)此作出相應(yīng)的說明。
⒑國家和省級(jí)平臺(tái)職能的轉(zhuǎn)變和互聯(lián)互通
一個(gè)平臺(tái)的建設(shè)在新一輪的招標(biāo)中被提到極高的高度。自2014年12月啟動(dòng)國家藥管平臺(tái)的建設(shè)，7號(hào)文明確提出規(guī)范省級(jí)平臺(tái)的建設(shè)，并逐漸的實(shí)現(xiàn)全國省級(jí)平臺(tái)的互聯(lián)互通。此項(xiàng)工作進(jìn)展順利，按照全國藥政會(huì)議安排，10月30日前全國31個(gè)省將實(shí)現(xiàn)全部互聯(lián)互通。
互聯(lián)互通后最大的不同將是信息的透明化，尤其是中標(biāo)價(jià)格將會(huì)全國透明，此舉將使藥品價(jià)格逐漸趨低，形成全國的統(tǒng)一價(jià)格；互聯(lián)互通后的深度將成為2015年以后關(guān)注的焦點(diǎn)。
⒒將藥品集中采購的執(zhí)行情況納入對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)績考核
醫(yī)療機(jī)構(gòu)招而不采，采了不回款等問題，一直被行業(yè)詬病，7號(hào)文提出將藥品集中采購情況作為醫(yī)院及其負(fù)責(zé)人的重要考核內(nèi)容，考核方案如何制定，是否可以形成對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約等有待在各省的方案實(shí)施中進(jìn)一步觀察。
⒓明確了配送的責(zé)任在生產(chǎn)企業(yè)
7號(hào)文明確了把配送的責(zé)任在與生產(chǎn)企業(yè)，但是并沒對(duì)各地如何配送提出明確的要求。如何選配送？誰來選擇？要不要設(shè)置入圍條件和數(shù)量？配送商有什么責(zé)任？等問題，7和70號(hào)文都沒詳細(xì)說明，在各省的方案中都會(huì)進(jìn)行明確的細(xì)化。
在目前各省的實(shí)施方案中可見，常見的有三種方式，一是生產(chǎn)企業(yè)自由選擇；二是生產(chǎn)企業(yè)在省級(jí)的備選經(jīng)銷商目錄中選擇；三是由經(jīng)營企業(yè)打包投標(biāo)后配送。
醫(yī)藥企業(yè)在藥品集中采購中面臨的考驗(yàn)
7號(hào)文明確了未來公立醫(yī)院藥品集中采購的方向，屬于指導(dǎo)性文件，更多細(xì)節(jié)需要通過各地衛(wèi)生主管部門的二次規(guī)制來實(shí)現(xiàn)，醫(yī)藥企業(yè)未來的“招投標(biāo)壓力”將劇增，會(huì)更直接地體現(xiàn)在今后各省市的具體方案中，如當(dāng)下安徽16+1的帶量議價(jià)采購、20+N的打包配送采購等，可以預(yù)判的是2015年這個(gè)“藥品招標(biāo)的大年”會(huì)有更多新的方式出現(xiàn)。試點(diǎn)方案百家爭鳴、百花齊放將成為現(xiàn)階段藥品集中采購的常態(tài)。
⒈最低價(jià)格動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)將遍及全國
7號(hào)和70號(hào)文均提到了省內(nèi)價(jià)格聯(lián)動(dòng)，并沒有針對(duì)于最低價(jià)聯(lián)動(dòng)作出規(guī)定，然而在各省相繼出臺(tái)的方案中，我們觀察到價(jià)格動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)已經(jīng)成為各地政策指定的重要選擇。
由此可見，全國藥品價(jià)格一盤棋、價(jià)格聯(lián)動(dòng)的大勢(shì)已經(jīng)不可阻擋。“國家藥管平臺(tái)”的建立和互聯(lián)互通的要求為這一趨勢(shì)提供了保障。
2醫(yī)藥企業(yè)在最低價(jià)動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)下的六重考驗(yàn)
限價(jià)和最低價(jià)格聯(lián)動(dòng)之于醫(yī)藥企業(yè)是真正的考驗(yàn)，它將牽一發(fā)而動(dòng)全局。某省、某試點(diǎn)城市、抑或某醫(yī)院一旦價(jià)格失守，都有可能受“蝴蝶效應(yīng)”影響，像多米勒骨牌一樣，一個(gè)省一個(gè)省地價(jià)格全部倒下。
究竟是用價(jià)格換市場，還是用市場保價(jià)格，這兩難的選擇注定成為醫(yī)藥企業(yè)在2015年藥品集中采購中的糾結(jié)。筆者認(rèn)為，主要的考驗(yàn)有六個(gè)方面：
一是政府關(guān)系的能力。分類采購后各種目錄的進(jìn)入和被進(jìn)入，每個(gè)企業(yè)至少要面對(duì)國家或省、地市、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三級(jí)目錄；
二是戰(zhàn)略和戰(zhàn)術(shù)能力。當(dāng)限價(jià)低于心理預(yù)期，是放棄還是堅(jiān)持；
三是企業(yè)勇氣和膽量。最低價(jià)中標(biāo)的雙信封制，贏取了技術(shù)標(biāo)后，是否中標(biāo)完全不決定于自己的價(jià)格，而是決定于競品的價(jià)格是否不夠低；
四是應(yīng)變的能力。從原來不得議價(jià)到現(xiàn)在價(jià)格談判成為一種法定方式，醫(yī)藥企業(yè)要快速接受這種新的變化，部門職能、渠道職能和業(yè)務(wù)代表的職能都需要重新定義；
五是預(yù)測和市場把握力。招采合一、帶量采購機(jī)制下，用價(jià)格是否可以真的換回降價(jià)后所應(yīng)該對(duì)應(yīng)的數(shù)量，企業(yè)需要在真實(shí)和虛擬中作出判斷；
六是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系。差價(jià)歸醫(yī)院的政策方向，將強(qiáng)化醫(yī)院在藥品采購中的地位。
對(duì)現(xiàn)行藥品集中采購政策的思考和建議
7和70號(hào)文規(guī)劃的新一輪的藥品集中采購，較之前的56和64號(hào)文更為實(shí)際和嚴(yán)謹(jǐn)，分析兩份文件和各地的實(shí)施方案，筆者以為以下問題可能會(huì)對(duì)實(shí)施效果打折扣。
⒈帶量采購與最低價(jià)聯(lián)動(dòng)政策作用相反
帶量采購是7、70號(hào)文規(guī)范的本輪藥品集采的一大特色和亮點(diǎn)。方案的設(shè)計(jì)符合市場規(guī)律，遵循了“量價(jià)、款價(jià)負(fù)相關(guān)”的法則，可謂完美。
然而在實(shí)際執(zhí)行中卻存在兩個(gè)問題：
一是，各地目前的集采方案和征求意見稿雖然都注明帶量采購，然鮮見真正的數(shù)量，帶量采購?fù)衅涿麩o其實(shí)。即使有個(gè)別地區(qū)有采購量標(biāo)明，也通過帶量采購進(jìn)行了議價(jià)，但是這個(gè)量是否能夠?qū)崿F(xiàn)最終的采購卻沒有保障的措施。
二是“最低價(jià)聯(lián)動(dòng)”的政策使這一完美的設(shè)計(jì)大打折扣，首先因?yàn)樽畹蛢r(jià)聯(lián)動(dòng)時(shí)，沒有“量”的參考，一刀切地以最低價(jià)格作為依據(jù)，使得量價(jià)掛鉤成為一定條件下的量價(jià)掛鉤，蛻變?yōu)閺?qiáng)行壓價(jià)的手段和降價(jià)的代名詞；其次因?yàn)槠髽I(yè)擔(dān)心聯(lián)動(dòng)后的影響，在量價(jià)掛鉤面前不敢輕易的進(jìn)行價(jià)格的調(diào)整，使得正常的量價(jià)關(guān)系發(fā)生扭曲。帶量采購遭遇最低價(jià)聯(lián)動(dòng)，作用盡失。
2藥品集中采購只是一個(gè)手段，承載內(nèi)涵過多，不堪重負(fù)
目前對(duì)藥品招標(biāo)的功能定位賦予了這一工具太多的職能，如破除以藥補(bǔ)醫(yī)、抵制商業(yè)賄賂、加強(qiáng)行業(yè)整合重組等，這些效果不是藥品集中采購可以直接實(shí)現(xiàn)的，這樣的定位似乎超越了招標(biāo)本身的作用，使得招標(biāo)難以承受之重，而發(fā)生方向的偏離。
招標(biāo)是在質(zhì)量保障的前提下，獲取最合理的交易價(jià)格；通過藥品招標(biāo)可以達(dá)到降低藥品價(jià)格的目標(biāo)，然而招標(biāo)絕不是萬能的，近年來無論是雙信封，還是談判、直接掛網(wǎng)等措施在降低獨(dú)家、專利等藥品價(jià)格方面效果始終不理想；目前各地招標(biāo)中出現(xiàn)的規(guī)定降價(jià)幅度的做法，更是揚(yáng)湯止沸，是與招標(biāo)的本質(zhì)相違背的。
3沒有形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正向激勵(lì)政策和長效機(jī)制
文件明確提出采購的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而規(guī)則上醫(yī)療機(jī)構(gòu)只擁有目錄的上報(bào)和中標(biāo)品種的選擇權(quán)。多年醫(yī)改實(shí)踐證明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果不能積極參與的改革，最終的結(jié)果都會(huì)大打折扣。
7號(hào)和70號(hào)文與56、64號(hào)文一樣，不能激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品集中采購中的積極性；相反之于順價(jià)加價(jià)的地區(qū)，在“服務(wù)沒有上去”的前提下，藥占比、降價(jià)等反而會(huì)影響到醫(yī)院的利益，成為負(fù)向激勵(lì)。
只有長效的、導(dǎo)向性降低藥品價(jià)格的機(jī)制才是可以持續(xù)，如按病種付費(fèi)，可以讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)更關(guān)注成本。目前各地招標(biāo)中規(guī)定降價(jià)比例、規(guī)定限價(jià)的降幅等做法，不科學(xué)，也不可持續(xù)。
4醫(yī)改各利益相關(guān)方參與集采的動(dòng)力不一樣
醫(yī)改參與者有政府、醫(yī)院、醫(yī)生、生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)、患者等，若一項(xiàng)政策有政策紅利，則參與各方就會(huì)積極踐行，反之，就會(huì)走形式、應(yīng)付了事或者根本不參與。筆者對(duì)7和70號(hào)文對(duì)參與各方的政策紅利、產(chǎn)生原因進(jìn)行了分析。
鑒于以上分析，我們建議：
1、取消最低價(jià)聯(lián)動(dòng)政策。建立科學(xué)的比價(jià)系統(tǒng)，使量價(jià)掛鉤、帶量采購這一市場規(guī)則可以在藥品采購中發(fā)揮作用。
2、讓集中采購性質(zhì)回歸本質(zhì)。鼓勵(lì)各種形式的將需求集中起來以量搏價(jià)的采購行為，在競爭中降低藥品的價(jià)格。
3、鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與集中采購的積極性。發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體作用，承認(rèn)和正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利本質(zhì)，在政策上引導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求效率、效益。
4、取消藥品的加成管制。順價(jià)加價(jià)是滋生藥價(jià)虛高和行業(yè)“價(jià)格越高，銷量越大”潛規(guī)則的重要原因；零差價(jià)和差別加價(jià)的機(jī)制從本質(zhì)上與順價(jià)加價(jià)沒有區(qū)別；取消藥品的加成管制，用市場的方式形成進(jìn)銷價(jià)格，政府通過宏觀手段進(jìn)行利潤調(diào)控。
5、政策紅利要考慮各相關(guān)方。政策是產(chǎn)業(yè)的指揮棒，各相關(guān)方的目標(biāo)一致才能順利達(dá)到目標(biāo)，如果政策不能帶來紅利，執(zhí)行的效果就會(huì)大打折扣。
6、堅(jiān)決取締各省方案中的地方保護(hù)條款。地方保護(hù)違背的是公平公正的市場規(guī)則，容易滋生腐敗，必須堅(jiān)決的取締才能創(chuàng)造出健康的行業(yè)發(fā)展環(huán)境。（耿鴻武清華大學(xué)醫(yī)療健康研究和培訓(xùn)中心客座教授、劉強(qiáng)中國藥招聯(lián)盟高級(jí)研究員）
